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Introducción: qué es, mecanismo lesional y factores de riesgo
El esguince de tobillo es una de las lesiones más comunes, suponiendo el 45% de las lesiones deportivas (Farrer et al, 2003). Siendo los jugadores de baloncesto los más afectados, con 41% de prevalencia (Waterman et al, 2010). Existen numerosos estudios epidemiológicos, pero todos ellos nos indican que es la lesión más común en baloncesto.
El 70% de los jugadores sufren esta lesión el algún momento de su carrera y de ellos el 79% sufrirá alguna recidiva (Postle et al, 2012).
El mecanismo lesional más común es el de un movimiento rápido combinado de flexión plantar e inversión, suponiendo los esguinces laterales el 83% de las lesiones de tobillo (Fong et al, 2007).
El ligamento peroneostragalino anterior (el más débil de los colaterales y por tanto el primero en lesionarse) y el peroneocalcaneo son los más comúnmente lesionados (Dubin, 2011).
Si bien es cierto, que recientemente (Vega et al, 2018) se ha descubierto una nueva estructura anatómica intra-articular llamada complejo ligamentoso fibulotalocalcaneo lateral. Este podría por explica por qué muchos esguinces continúan con síntomas meses o incluso años después de la lesión.
La curación del ligamento se divide en 3 etapas (Chamberlain et al, 2009):
- inflamatoria (3-5 días)
- proliferativa (3-21 días)
- remodelación (14-28 días)
Sin embargo, el tiempo exacto que un ligamento necesita para curarse y cuando la laxitud del tobillo es resuelta es desconocido. Otras estructuras que pueden lesionarse son los tendones de los músculos peroneos, la capsula articular y la sindesmosis (high ankle sprain).
El 40 % de los individuos que sufren un esguince de tobillo desarrollan síntomas residuales, a menudo definido como inestabilidad crónica de tobillo (Doherty et al, 2016). Esta condición está asociada con alteraciones y deficiencias a nivel perceptual, sensoriomotriz y estructurales, lo que se relaciona con un riesgo aumentado de recidiva y desarrollo de osteoartritis post-traumática.
En la infografía inferior, vemos que hay ciertos factores que pueden predisponer al jugador a sufrir un esguince de tobillo. Siendo los más importantes (nivel de evidencia 1) una dorsiflexión limitada, propiocepción reducida y deficiencias en el control postural.
Sin embargo, es habitual que se perciba como una lesión de poca importancia y no se realice una rehabilitación adecuada o acelerarla demasiado, no permitiendo el tiempo de curación adecuado y aumentando el riesgo de recidiva o de síntomas residuales de larga duración (laxitud ligamentosa aumentada, limitada dorsiflexión, control postural dinámico alterado, percepción alterada, dolor).
Una rehabilitación adecuada es vital para una recuperación completa y reducir el riesgo de volver a sufrir un esguince de tobillo.
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Valoración/exploración
Lo fundamental es que cuando se produce un esguince, el tobillo sea valorado y tratado por un fisioterapeuta y/o médico.
Históricamente (Safran et al, 1993) su gravedad se ha clasificado en función de la afectación estructural y funcional en tres grados:
Los manuales de rehabilitación sugerían pronósticos basándose en esta clasificación.
Sin embargo, pronosticar el tiempo recuperación solo en función del daño anatómico no es práctico puesto que para ello debería acompañarse de diagnóstico por imagen (ecografía) y a menudo esto no es posible. Por lo tanto, la clasificación por grados clásica no debe ser la referencia, recomendándose basarse en la progresión del deportista fase por fase (Wilkstrom et al, 2019).
1) Recientemente se llegó a un consenso (Delahunt et al, 2018) sobre como valorar individuos que habían sufrido esguinces de tobillo. Por ello deberemos tener en cuenta:
a. Mecanismo lesional: nos puede indicar si es un esguince clásico (rápida inversión y rotación interna del tobillo y pie) o con afectación de la sindesmosis (rotación externa del pie con hiper-dorsiflexión tobillo).
b. Historial previo de esguinces de tobillo: puesto que haber sufrido un esguince previamente aumenta el riesgo de recidiva.
c. Capacidad de soportar carga: la incapacidad de andar 4 pasos nos puede alertar de la posibilidad de una fractura.
d. Valoración clínica de los huesos: las reglas de Ottawa deberían utilizarse para determinar la probabilidad de una fractura y la necesidad de ordenar una radiografía.
e. Valoración clínica de los ligamentos: deberían realizarse 4-6 días tras la lesión.
– Ligamento peroneo-astragalino anterior: cajón anterior.
– Ligamento peroneo-calcaneo: dorsiflexión pasiva con inversión del calcáneo.
– Sindesmosis: palpación de los ligamentos y Squeeze test.
2) Evaluación de alteraciones mecánicas y sensoriomotrices:
a. Dolor: escala EVA 0-10 (que nos guiara durante to la recuperación) junto con el cuestionario Foot and Ankle Disability Index.
b. Inflamación: figura de 8 con cinta métrica.
c. Rango de movimiento: dorsiflexión pasiva y activa (Weight Bearing lunge test).
d. Artrocinemática: posterior talar glide test.
e. Fuerza muscular tobillo: mediante dinamómetro manual. También se sugiere evaluar la fuerza muscular de la cadera.
f. Equilibrio postural estático: BESS (Balance Error Scoring System) y FLT (Foot Lift Test).
g. Equilibrio postural dinámico: SEBT/Y-Balance.
h. Marcha: análisis visual.
i. Nivel de actividad física: escala de actividad de Tegner.
j. Autopercepción del paciente: cuestionarios FADI (Foot and Ankle Disability Index) y FAAM (Foot and Ankle Ability Measure).
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Tratamiento y recuperación
Tras un esguince habrá un proceso inflamatorio, y a veces puede ser aparatosa y lo primero que preocupa a los implicados. Sin embargo, la inflamación es necesaria y solo debemos controlarla para que no sea excesiva o crónica y afecte al negativamente a la estabilidad de la articulación (alteración del imput somatosensorial e inhibición muscular iatrogénica). Un error común es tomar medicamentos (antiinflamatorios) que pueden afectar negativamente a la curación.
El uso del hielo, dentro del protocolo RICE no hay evidencia de que reduzca los síntomas, pero si permite mejorar la funcionalidad del tobillo a corto plazo (Vuurberg et al, 2018).
Queda claro, como vemos en la infografía, que la terapia manual en combinación con el ejercicio, son las dos herramientas más efectivas para recuperar a alguien que ha sufrido un esguince de tobillo. Ejercicios hay tantos como seamos capaz de imaginarnos. Lo importante será la selección de ejercicios en función del momento de la recuperación que nos encontremos.
Habrá que tener en cuenta el deporte que practica la persona. En el caso del baloncesto, sabemos que es un deporte en el que se realizan numerosos saltos y caídas tanto a 2 como 1 pierna (fundamentalmente) que implica numerosos cambios de dirección, aceleraciones, frenadas y cambios de ritmos; y caracterizado por esfuerzos de mediana-alta intensidad con periodos de recuperación incompletos en un entorno con multitud de elementos (compañeros, rivales, pelota, canasta) en la que exigencia cognitiva es altísima.
Por lo tanto, habrá que ir construyendo el programa de recuperación con la meta bien clara e ir paso a paso hacia atrás.
En función del momento de la lesión y evolución del jugador desde la fisioterapia se podrá aplicar distintas técnicas (drenaje, movilizaciones, mulligan, emplastes, crioterapia, contrastes, etc) que habrá ir combinando con trabajo activo del paciente (normalización patrón de la marcha, movilidad activa, trabajo de fuerza, mantenimiento de la condición física, etc).
Durante todo este proceso el jugador/a deberá tener en cuenta:
✓ Alimentación adecuada: evitar comidas procesadas, limitar comida con azúcar y adecuada cantidad de proteína y grasas saludables.
✓ Suplementación: suplementos que contengan glucosamina y condrotin además de aplicar arcilla roja, ya que árnica puede ayudan a reducir de forma natural la inflamación. Magnesio puede reducir el dolor.
Además de evitar:
× Calor: incrementa inflamación y sangrado.
× Alcohol: incrementa inflamación y sangrado y retrasa la curación.
× Carrera o cualquier actividad que agrave las lesiones incrementando dolor, inflamación y sangrado.
× Fumar: reduce la respuesta de curación.
Importante destacar que lo ideal es que combinar estas pautas con la visita a un fisioterapeuta y un trabajo supervisado con un preparador físico. Cada individuo progresará diferente y habrá que individualizar la recuperación.
La gran mayoría de lesiones responden favorable a tratamiento fisioterápico (Dubin, 2011), siendo necesario comenzar el tratamiento tan pronto como sea posible.
Las cirugías se suelen reservar para esguinces de grado 3 con gran inestabilidad.
La duración de cada fase es variable y los contenidos de unos pueden ser solaparse con los de otra fase. Fundamental no saltarse fases de la rehabilitación para devolver el correcto funcionamiento al tobillo, volver al rendimiento previo y evitar recidivas.
Importante destacar que cada individuo es diferente. El tiempo que cada sujeto pasara en cada fases y ejercicios variara.
El entrenamiento propioceptivo parece desempeñar un rol importante para reducir la incidencia de esguinces de tobillo y su recurrencia hasta en un 30-50% (Eils et al, 2010; Nurse et al, 2011, Schiftan et al, 2015). Una inadecuada estabilidad a una pierna está relacionada como factor de riesgo con lesiones miembro inferior.
La estabilidad en un apoyo debería estar basado en el control propioceptivo (minimizando la contribución del sistema visual y vestibular) para garantizar la seguridad en los movimientos propios del baloncesto.
Sin embargo, no queda claro que características debería tener un ejercicio clasificado como propioceptivo. La propuesta de Sosa (2016) nos puede servir para diseñar ejercicios progresando en dificultad tanto a nivel neuromuscular como cognitivo.
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Return to performance
“¿Cuándo puedo volver a jugar?”. Esta es la respuesta, y con razón, que todo el mundo quiere saber. Sin embargo, es muy difícil de responder, puesto que dependerá de multitud de variables.
No hay un criterio único de cuando el jugador podrá volver a jugar, lo que está claro que no podamos guiarnos solo del tiempo desde la lesión.
Un problema es la falta de criterios objetivos que nos guíen para decir que un jugador está preparado para volver a competir tras esta lesión unido a la presión externa (entrenador, momento de la temporada, presión del jugador, directiva, etc) que a menudo acelera demasiado el proceso.
Estas tres fases nos hablan de que la recuperación no es cuestión de blanco (lesionado) o negro (preparado para jugar). Tenemos una escala de grises entre medias en las que el jugador deberá ir progresando hasta alcanzar el nivel previo a la lesión o superior. Para ello es interesante tener valores previos a la lesión con lo que podamos ir comparando.
Wikstrom et al (2019) y Tassingon (2018) establecieron que para determinar la vuelta del jugador se debería realizar valoraciones objetivas y subjetivas que debían incluir:
Con esta serie de pruebas poder ir valorando el estado del jugador, además de monitorizar las cargas (RPE, ratio carga aguda-crónica, pulsómetro, acelerómetros, etc) y utilizar escalas de dolor (EVA 0-10) para poder tomar decisiones.
En los test deberemos fijarnos no solo en la cantidad si no en la calidad del movimiento (posibles compensaciones y malas mecánicas).
Puesto que el factor psicológico es fundamental en la recuperación de lesiones como el LCA; se sugiere (Best et al, 2016) el uso de cuestionarios psicológicos como el I-PRRS (Glazer, 2009).
Además, se ha reportado mayores tasas de lesiones al final del partido (Kofotolis, 2007), por lo tanto, la fatiga (mental y periférica) debería considerarse durante el proceso de recuperación.
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Reducción de recidivas y de aparición del primer esguince
La última fase de cualquier recuperación no acaba con la vuelta del jugador al equipo y a la competición. Si no que coincide con el objetivo de cualquier preparador físico, que la lesión no aparezca o si ya ha ocurrido, que no vuelva a suceder.
Programas de entrenamiento neuromuscular que trabajaban en control estabilidad resultaron en una reducción del 20-60% de riesgo relativo de lesión (McKeon, 2008), especialmente en atletas que había tenido previamente ya esguince de tobillo.
Es fundamental que el jugador una vez ha realizado la recuperación con éxito y ha vuelto a competir con normalidad continúe con trabajos que combinen lo mencionado previamente. Puesto que durante los 12 meses posteriores al primer esguince de tobillo los deportistas tienen un riesgo significativamente aumentado de recaer en comparación con deportistas que nunca han sufrido un esguince (Gribble et al, 2016)
El entrenamiento de fuerza ayuda a reducir el riesgo de sufrir lesiones agudas y crónicas (Lauersen et al, 2018) por lo que también deberíamos incluirlo.
Por último, tener en cuenta que, en cualquier lesión y recuperación de la misma, las decisiones que se toman dependen de numerosos y complicadas variables intrínsecas (factores de riesgo, psicología, etc) y extrínsecas (apoyo social, posiciones de juego, etc) que interactúan unas con otras a distinta escala.
Por lo tanto, además de la visión reduccionista clásica centrada en el tobillo deberemos tener en cuenta una visión más holística que tenga en cuenta todos los factores que vemos en el perfil dinámico de RTP situado abajo. Para al menos intentar controlar el mayor número posible de variables que estén a nuestro alcance, haciendo consciente al deportista de la importancia de este mapa.
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Conclusiones
- El esguince de tobillo es una de las lesiones más comunes en baloncesto y de las que mayor tasa de recidiva y secuelas tiene.
- Hay ciertos factores como una dorsiflexión y propiocepción reducida si como un historial previo de esguinces de tobillo, que pueden predisponer al jugador a sufrir esta lesión.
- Para pronosticar el tiempo de recuperación hay que valorar tanto el daño anatómico como el progreso funcional del deportista.
- El tratamiento deberá ser individualizado, considerando las necesidades del baloncesto y deberá combinar la terapia manual con el ejercicio.
- Alimentación adecuada y hábitos correctos durante el proceso de recuperación de la lesión son parte fundamental para una recuperación óptima.
- El entrenamiento propioceptivo (sobre todo a una pierna) y de fuerza parece reducir el riesgo de lesión, por lo que deberemos incluir ambos tanto en la recuperación como en programas de preparación física.
- La vuelta al juego debe seguir unos criterios objetivos y subjetivos que nos guiarán en saber si el deportista está preparado para volver a competir.
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